ASN 2022丨林洪丽教授解读Kaiser-RAASi与REVEAL-HK研究，支招RAASi使用与高钾血症管理

医脉通 2022.11.14

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RAAS抑制剂（RAASi）是慢性肾脏病（CKD）及心衰患者一线治疗药物，有助于延缓疾病进展，改善患者心肾预后。接受RAASi治疗的患者高钾血症发生风险增加，高钾血症可导致严重的心律失常，甚至危及生命，此时减量或停用RAASi会增加患者不良预后风险。因此，如何平衡CKD及心衰患者RAASi使用与高钾血症管理一直是临床关注的重点。

2022年美国肾脏病学会（ASN）年会于11月3日至6日在奥兰多成功举行，来自世界各地的肾病大咖、学者齐聚一堂，交流肾病领域最新的研究成果。重磅研究Kaiser-RAASi和REVEAL-HK研究结果在此次大会发布，聚焦RAASi和口服钾结合剂长期管理，为RAASi使用和高钾血症管理平衡的临床实践带来了更多启示。基于此，特邀大连医科大学附属第一医院林洪丽教授针对这两项研究进行解读，并进一步阐述RAASi和口服钾结合剂对于中国高钾血症患者长期管理意义。

Kaiser-RAASi研究结果提示，RAASi停药与高钾血症患者心肾恶化和/或死亡结局有关，突显了在慢性肾脏病（CKD）和/或心衰患者中继续使用RAASi的益处，您如何评价和解读这些结果？

林洪丽教授：Kaiser-RAASi研究显示，在7875例新发高钾血症患者中，91%患有CKD，15%在3个月内停用RAASi。中位随访2年，32%患者出现心血管不良事件和/或死亡事件（16%心血管不良事件，16%死亡事件），36%患者出现高钾血症复发。另外，在CKD患者中，33%患者出现肾脏不良事件和/或死亡事件。[RJ1]

患者停用RAASi的原因包括肾功能进展、高钾血症等，但有意思的是，停用RAASi组与继续使用RAASi 组高钾血症复发率相差较小（21.5% vs 22.6%），提示CKD服用RAASi患者发生高钾血症后，停用RAASi并不能有效管理患者高钾血症。

另外，与继续使用RAASi的患者相比，停用RAASi的患者心肾不良结局发生率更高（增加20%），说明RAASi停药增加心肾不良结局风险（心血管不良事件和/或死亡事件：aHR 1.20，95%CI 1.09-1.33，肾脏不良事件和/或死亡事件：aHR 1.20， 95%CI 1.07-1.34），这也与过往多项大型临床研究结论一致。那么，如何使高钾血症患者能够继续使用RAASi进行积极的心肾保护，这也是值得临床继续探索的重要话题。

REVEAL-HK研究结果提示，长期使用口服钾结合剂治疗有利于更好的临床结局，包括对高钾血症患者的肾保护作用，您如何评价和解读这些结果？

林洪丽教授：在约135万例高钾血症患者中，4321例患者接受初始钾结合剂治疗（平均年龄74.6±12.83 岁，平均 eGFR 28.5±20.8，平均血清钾5[RJ2] .71±0.64 mmol/L）。以是否长期坚持治疗分组，在药物持有率（MPR）<80%（n=993）和 MPR≥80%（n=3328）组中，平均处方天数相差十倍（114天 vs. 1151天）。

随访12月时，MPR≥80%组和MPR<80%组血清钾分别为4.67 mmol/L和4.64 mmol/L（p<0.307）。与MPR≥80%组患者相比，MPR<80%组患者的住院风险增加41%（HR 1.41，p<0.001）、高钾血症复发风险增加67%（HR 1.67，p<0.001）、eGFR下降风险增加41%（HR 1.41，p<0.001）及肾脏替代治疗风险增加25%（HR 1.25，p=0.003）。

上述研究结果提示，长期使用口服钾结合剂对于患者肾脏远期预后具有保护作用。但因为摘要的篇幅限制，无法对入组患者基线信息、涉及的各方面临床结局（比如心血管事件）等进行综合分析。我们期待此研究更多的结果披露，来进一步给到临床提示。

请您谈谈，上述两项研究给予了中国研究者哪些启示？RAASi和口服钾结合剂对于中国高钾血症患者长期管理有何意义？

林洪丽教授：RAASi对于延缓CKD进展、改善患者肾脏结局以及降低CKD患者心血管并发症都具有非常重要的保护作用，因而在临床广泛使用。接受RAASi患者或可能因为血钾升高而导致RAASi减量甚至停药，而现有的口服钾结合剂可以很好地进行降钾治疗，有利于临床医生有的放矢。

另外，高钾血症的发生和患者CKD进展也有关系。高钾血症实际上是一种慢性病，可复发，并且复发间隔会越来越短，而不仅仅是以往所认为的急症或者紧急透析的指征。对高钾血症患者进行规范的血钾检测与管理至关重要，包括采取饮食管理、长期使用降钾药物等措施来平稳控钾，从而改善患者临床预后。同时，高钾血症的规范管理也使得临床能够更好地使用RAASi，以及一些涉及钾离子水平变化的新型肾脏保护药物。

总之，如果能够将血钾控制在稳定范围内，我们将会有更多机会、更多治疗手段对CKD患者进行综合管理。