ASN 2022|速递：如何平衡RAASi使用与高钾血症管理，ASN干货一文详解

医脉通 2022.11.22

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7条内容

2022美国肾脏病学会（ASN）年会——肾脏周（Kidney Week）于2022年11月3-6日在美国奥兰多顺利召开，世界各国肾脏病领域的专家学者在这里一起分享肾病领域最新研究成果。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）由于大量证据表明其具有的心、肾器官保护作用，而成为国内外指南用于治疗慢性肾脏病（CKD）的基石药物，但其存在高钾血症发生风险，导致RAASi治疗陷入两难之境。特将此次ASN大会上更新RAASi治疗与高钾血症相关研究的信息整理如下。

RAASi治疗常伴高钾血症，进而影响患者预后

摘要号：FR-PO545

^{Hyperkalemia in Patients Receiving Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockade: Clinical Epidemiology and Outcomes1.}
在接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗的患者中的高钾血症：临床流行病学和结局

此项队列研究分析了2018-2021年间在香港玛丽医院接受RAASi治疗的患者14,206例，比较患有或不患有高钾血症患者不同临床结局的发生情况。结果显示，80%以上患者使用单一RAASi治疗，13.3%患者使用2-3种RAASi治疗。RAASi治疗患者中27.9%患者发生高钾血症（图1），表明高钾血症在接受RAASi治疗的患者中非常普遍。

（图1）

该项研究还显示，高钾血症可加速肾功能恶化。与非高钾血症患者相比，高钾血症患者eGFR下降速度更快（2.8ml/min/年 vs 1.3ml/min/年，P＜0.001）；ESKD发生率更高（6.2% vs 0.7%，P＜0.001）（图2）。高钾血症还与更高的3年死亡率（25.5% vs 6.2%，P＜0.001）和主要不良心血管事件（MACE）发生率（7.8% vs 3.0%，P＜0.001）有关（图3）。

eGFR：估算的肾小球滤过率；

ESKD：终末期肾脏病

（图2）

（图3）

RAASi治疗常因高钾血症减量或停用

由上可见，临床实践中使用RAASi治疗比较常见，但易导致高钾血症的发生，而高钾血症又会带来不良临床结局。

本次大会的其他前沿研究新增了高钾血症导致RAASi治疗减量或停用的相关证据。

摘要号：FR-PO546

^{Persistent Reduction in RAASi Therapy Following an Episode of Hyperkalemia2.}

高钾血症发作后RAASi治疗持续减量

这是一项观察性研究，分析了美国和日本的医院病历和医保数据，纳入2019年7月至2021年9月（美国 N=46,820 ）或2020年5月至2021年9月（日本 N=8,467）有高钾血症发作的和CKD或心衰患者，旨在描述高钾血症发作后患者的后续RAASi治疗模式。结果表明，对于美国患者RAASi治疗剂量，在高钾血症发作前60%的患者达到>50%RAASi药物靶剂量，在高钾血症后的3-12个月内下降至41-45%。对于美国患者RAASi治疗用药情况，高钾血症后3个月28%的患者已经停药，高钾血症后12个月23%的患者未接受RAASi治疗。对于日本分析结果，虽然在高钾血症发作前达到指南靶剂量的比例较美国低，但随着时间的推移，其趋势与美国的相似（图4）。研究结果提示，高钾血症对于RAASi维持治疗的影响是长期持续的。

（图4）

摘要号：FR-PO547

Recurrent Hyperkalemia and Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor (RAASi) Down-Titration in a US Integrated Healthcare System³.  
美国综合医疗保健系统中复发性高钾血症与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂减量的研究

此项回顾性队列研究分析了美国新发高钾血症（钾≥5.0 mEq/L）的CKD和/或心衰患者7875例，近1年服用2种及以上RAASi，随访1年，以停药作为结局，旨在评估CKD和/或心衰患者中复发性高钾血症和与RAASi减量或停药相关的因素。结果显示，在所有评估（每3个月/次）中，RAASi剂量降低率稳定在17%。复发性高钾血症增加36%RAASi减量（RR 1.36, 95%CI 1.16-1.60）或75%停药风险（RR 1.75, 95%CI 1.48-2.08）（图5）。

HF：心力衰竭；eGFR：估算的肾小球滤过率

（图5）

停用RAASi增加心肾不良结局和死亡风险

在遇到高钾血症发生时，考虑RAASi常被停用或减量，而研究表明停用RAASi不仅无法有效控制高钾血症复发，且会增加心肾不良结局和死亡风险。

摘要号：FR-PO548

Cardiorenal and Mortality Outcomes Associated With Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor (RAASi) Discontinuation After New-Onset Hyperkalemia⁴.
新发高钾血症后与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂停用相关的心肾和死亡结局

这是一项回顾性队列研究，分析了2016-2017年美国新发高钾血症（钾≥5.0 mEq/L）的CKD和/或HF患者7875例，中位随访2年。使用多变量Cox比例风险模型来评估与停用RAASi相关的心肾结局和高钾血症复发的风险情况。结果显示，停用RAASi组与继续使用RAASi组高钾血症复发率相差较小（21.5% vs 22.6%），提示在高钾血症后停用RAASi无法有效控制高钾血症复发。而且与继续使用RAASi的患者相比，停用RAASi的患者心肾不良结局和死亡发生率增加20%（心肾不良事件和/或死亡事件aHR 1.20）（图6）。

（图6）

综上所述，RAASi治疗常引起高钾血症，进而导致RAASi减量或停药，但停用RAASi对于控制高钾血症的作用非常有限，而停用RAASi却与不良预后相关，这些因素使RAASi治疗带来的心肾获益受到很大限制，需要在使用RAASi的同时，采取其他安全有效的措施来控制血钾水平，保证患者能继续在RAASi治疗中获益。

参考文献：

1.       Desmond Yap, et al. FR-PO545: Hyperkalaemia in Patients Receiving Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockade: Clinical Epidemiology and Outcomes. J Am Soc Nephrol 33: 2022. Abstract supplement

2.       Anjay Rastogi, et al. FR-PO546:Persistent Reduction in RAASi Therapy Following an Episode of Hyperkalemia. J Am Soc Nephrol 33: 2022. Abstract supplement

3.       Hui Zhou, et al. FR-PO547: Recurrent Hyperkalemia and Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor (RAASi) Down-Titration in a US Integrated Healthcare System. J Am Soc Nephrol 33: 2022. Abstract supplement

4.       Jaejin An, et al. FR-PO548: Cardiorenal and Mortality Outcomes Associated With Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor (RAASi) Discontinuation After New-Onset Hyperkalemia. J Am Soc Nephrol 33: 2022. Abstract supplement